実例で説明！退職前に傷病手当金の申請を考えてみよう

この度、知人が退職するにあたって「全国健康保険協会（協会けんぽ）の傷病手当金」の申請を手伝いました。そして、申請が無事に通り、受給することができました🌸。

傷病手当金とは、 簡単にいうと「病気やケガで仕事を休んだとき、給料の２/3(約６７％)が最大１年６か月給付される制度」( 協会けんぽの場合)。

会社が辛くて…、しんどい…、辞めようか考えているという人も、退職前に条件を満たしていれば、退職後も継続して手当金がもらえます。

しかし、申請には様々な条件・提出書類があり、難しくて諦めてしまう方がいるのではと思います。

そして、金銭面などで無理に働くことで、身体や心がボロボロになり、後で取り返しのつかない状況になってしまうことも考えられます。

一方、傷病手当金の制度を使えば、お金を貰いながら治療に専念できます。

今回、知人の傷病手当申請を手伝うために、ネットで情報を集めましたが、基本的な大枠が記載されたものが多く、細かな部分で分かりにくい点がありました。

そこで今回は「実際に申請して受給できた事例」をもとに、傷病手当金を考えている人に活用して頂けたらと思います。

なお、この記事の通りにすれば受給できるというものではありません。申請・受給に関する責任は負いかねますので、ご参考程度でお願い致します。

はじめに ～申請が難しいから…とすぐに諦めないで！～

申請って大変なのでは？と思う方もいます。私の知人もそうでした。

でも、申請が通った場合の例を見て下さい。

この金額をご覧になっていかがでしょう。これまで貰っていた給料で金額が変わるので、それぞれの生活スタイル・貯金などによって過不足はあるかもしれません。

しかし、治療に専念しながら、ある程度のお金がもらえるのは助かります。

また、ケガや病気が回復ぜず、傷病手当金の期間が終わっても、その後は失業保険が適用されたり、障害年金を申請することもできます。

受給できるかどうかは医師の判断や各健康保険者の審査がありますが、この記事を参考にして、ぜひチャレンジをしてみてはと思います。

受給できた知人の話し

知人は５年ほど働いた会社を退職しました。

退職理由は肉体的なキツさ、呼び出し対応、勤務時間の多さ、上司・同僚との関係などです。

重量物を扱うため、首や足腰に慢性的な痛みを感じ、痺れなどの神経症状もあります。３年前から整形外科に通院しており、リハビリ治療や服薬を継続しています。

メンタル的にも悪く、過呼吸発作で倒れてしまう状況もありましたが、精神科には通院していません。休日などで職場を離れると症状がでないことが理由でした。

退職まで、金銭面や他にやりたい事がない等、かなり悩まれていました。途中、１か月ほど休職（有給・欠勤扱い）したこともあります。その後、体調が悪い状態でしたが復職し、会社との勤務時間など交渉も試みましたが、満足いく結果とはなりませんでした。

そして、自分の身体・心の健康など将来のことを考えて退職に踏み切りました。

そこから、退職の手続きを進めつつ、 傷病手当金の申請の準備をしていきました。

「協会けんぽ・退職直前の傷病手当金」申請スケジュール

全般的に、分かりやすくを目指したのですが、記事がとても長くなってしまったので…、最初に手順のまとめをご覧下さい。

文字にすると、とても大変そうに見えますよね…。

でも、大丈夫。一つずつ、丁寧に記載していきますので一緒に頑張ってみませんか。

受給できる条件について（協会けんぽ）

もう知っているよ！見たけど良く分からない！という人は読み飛ばしてください。

1. 業務外の事由による病気やケガで休業
2. 仕事に就くことができない
3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

退職後も継続して受給するには

• 退職日までに健康保険の加入期間が継続して1年以上
• 被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態［上記(1)(2)(3)の条件を満たしている］であれば、資格喪失後も引き続き支給

まだ一度も見たことがない人は、協会けんぽの傷病手当に関するページをサラッとご覧ください。

病気やケガで会社を休んだとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会

www.kyoukaikenpo.or.jp

病気・ケガの原因は業務上か、業務外か分からない人

基本的には、業務上であれば労働災害、業務外であれば傷病手当金を申請します。

でも、原因がどちらか分かりにくい部分ってありますよね。例えば、こころの病気は本人や私生活に原因があるのか、会社に原因があるのかどうか。仕事のストレスが原因だとしても、第３者(労働基準監督署)に対して証明するには難しい部分があります。

労災を考えている方は、業務上の病気・ケガを証明するため会社と対立する可能性が高いです。なぜなら、会社側は労災による企業イメージダウン、損害賠償請求、行政の調査や処分などを懸念します。労働者と真摯に対応してくれる会社であればよいですが、産業医・弁護士・社会保険労務士などの専門家に依頼する方が無難だと思います。

一方、傷病手当金は業務外の病気・ケガ。公的医療保険から手当金が支給され、会社側としての責任・金銭的負担やイメージダウンになりません。また、 傷病手当金は医師の判断があれば申請ができるので、労災に比べてスムーズに手続き出来ます。

どっちか分からないという方はとりあえず、傷病手当金を申請して下さい。労災が認められるには、申請してから長い時間が必要です。その間、手当金や給付金が無いと生活に困ります。

傷病手当金を受け取った後、同一の病気・ケガで労災として認定された場合は、それまでに受け取った手当金を返金すれば大丈夫です。労災の休業補償給付は過去に遡って給付されます。

なお、労働災害の方が補償が大きいです。例えば、給付率が８０％、医療費は自己負担しなくて良い、障害が残ったときの更なる給付などがあります。

分かりやすく説明！傷病手当金の申請手順（協会けんぽ）

●ステップ１　自分の医療保険がどれか確認

自分の保険証をだして、「保険者名称」に記載されたものを見るとすぐに分かります。また、傷病手当金は「扶養家族は対象外」です。本人と書かれているか見てみましょう。

以降は全国健康保険協会（協会けんぽ）でご説明いたします。

●ステップ２ 医療保険の加入期間を確認

退職後も継続して傷病手当金もらうには、保険に１年以上加入していることが条件。

こちらも、自分の保険証を確認して、「資格取得年月日」を確認してみましょう。

●ステップ３ 傷病手当金を概算し、生活できるか確認

計算方法については簡略化しますが、「ボーナス抜きの過去１２ヶ月の平均月額給与×２/3」だと考えて下さい。

給与１５万円/月→傷病手当金１０万円/月
給与１８万円/月→傷病手当金１２万円/月
給与２１万円/月→傷病手当金１４万円/月 　など

退職後は生活費以外にも、これまでと同様に住民税や社会保険料（年金、健康保険）の負担があります。特に、退職後は住宅手当がない、健康保険（任意継続）は在職中の約２倍の金額になるので注意が必要です。また、傷病手当金の申請を考えている人は、何らかの病気・ケガがあるので医療費もかかってきます。

これらを踏まえて、今後の生活を考える必要があります。

ここで、 傷病手当金が足りないからといって無理して働くことは、病気・ケガを悪化させる恐れがあります。今の職場に在籍しつつ、休職しながら傷病手当をもらうことも検討しましょう。

主治医などと相談しながら、他の福祉サービスを活用するなど手法はあるので、すぐに諦めないことが大事です。

例えば、税金面で支払いが困難な場合、減免や猶予の申請が出来ます(自治体の条件による)。

●ステップ４　傷病手当金が受給できるか、事前にお医者さんに聞く

傷病手当金は、病気やケガで働けない状態の方が対象。その証明として、医師が記入した書類が必要です。

持病がある方は傷病手当金を申請できるか、お医者さんに相談してみましょう。また、身体的・精神的な症状がある方で病院に行っていない人は、通院してみましょう。

退職前に傷病手当金について医師と確認しておくと、今後の手続きがスムーズです。

会社が辛くて、眠れなくて、食欲がない、胃が痛いなどで退職・転職を考えていて、病院に行ってない人が多くいるのではと思います。

特に精神科（心療内科）については、まだまだマイナスイメージがあり、行きにくいと思われる方もいますが、病気かどうかはお医者さんが判断します。

薬を飲むことに抵抗があるなど、懸念される方もいらっしゃいます。しかし、専門家のアドバイスや判断を一旦聞いてみることで、ご自身の身体について新たな気付きが得られるかもしれません。

傷病手当金は期間が最大１年６か月あるので、治療や症状の回復をしつつ、転職先を考えることもできます。

●ステップ５　 ※重要※　退職日の検討　

傷病手当金を退職後も受給するにあたって、絶対に押さえるべき点があります。

それは、傷病手当金を申請できる条件を在職中に満たしておくこと。

条件を記載しますが、難しいのでサラッと目を通してください。

この条件の中で大事なことは、（３）連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

傷病手当金は業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
３日間（待期）には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

出典：全国健康保険協会

これを見ても難しいですよね。いまいちピンとこない方は、以下だけ押さえておきましょう。

退職直前に申請しようとしている人のスケジュールを分かりやすくするために、退職後も受給可能なパターンをカレンダーでまとめました。

なんとなく、イメージできたでしょうか？

「最短ルート」を見れば、ステップ３で記載した「傷病手当金を退職後も受給するには、退職日を含めて最低4日前には診察が必要」であることが分かります。

今回の図では、連続休み３日間(待機３日間)の初日に病院受診としていますが、それ以前に受診されても大丈夫です。日程の都合や勤務状況、体調によっては受診のタイミングが難しいこともあります。その場合は、事前に医師に事情を伝えておき、労務不能と認めてくれるか確認しておきましょう。

●ステップ６　 必要書類をみてみる

次に、インターネットで「自分が加入している健康保険名＋傷病手当金」で検索し、申請書類を確認します。全国健康保険協会（協会けんぽ）の申請書類については下記のページです。

健康保険傷病手当金支給申請書 | 申請書 | 全国健康保険協会

www.kyoukaikenpo.or.jp

在職中の健康保険証の番号が必要です。写真を撮るかコピーしておきましょう。退職すると、会社に返納する必要があるためです。また、退職後も引き続き協会けんぽの保険証を利用する場合（任意継続）も在職中の健康保険証の番号が必要です。

全国健康保険協会（協会けんぽ）での申請書類の書き方

今回、知人が受給できた事例を参考に見てみましょう。（疾病・日付等は変更、本人の同意を得ています）

退職月末のスケジュール

通院日　：９月２６日（公休）

待機期間：９月２６・２７・２８日（公休・公休・欠勤）

出勤日　：９月２９日（出勤）

退職日　：９月３０日（欠勤）

会社に書いてもらう書類

退職理由は様々あると思いますが、病気により退職すると伝え、傷病手当金の書類作成を依頼します。

病気の内容について聞かれても、会社に言わなくて大丈夫です。

協会けんぽに申請書類を提出する方法として、①会社が送付 ②自分で送付 があります。

①会社が送付する場合：全ての書類を会社に渡すため、傷病名が伝わってしまう可能性大。

②自分で送付する場合：事業主記入用のみ書いてもらうので、傷病名は伝わらない。

会社の人に、傷病名を知られたくない人は事業主記入用の作成のみ依頼しましょう。

医師に書いてもらう書類

この例では、傷病手当金をもらう前から通院(初診日：５月２０日)しており、事前（８月頃）に傷病手当金について相談済み。

退職前の３日連続休みの初日（待機期間初日：９月２６日）に受診し、改めて退職することを医師に伝え、今後書類の記入をお願いする旨を伝える。

退職後の１０月１５日に通院、申請書類の記入を依頼。作成完了後、再度通院して受け取り。お医者さんによっては、出来上がるまで時間が掛かる場合があります。どれくらいで出来るか聞いてみましょう。また、自宅に郵送してくれる場合もあります。

自分で記入する書類

医師・会社に記入してもらった書類を使って埋めていきます。

申請内容：1⃣、4⃣は医師に記入してもらった内容を転記。3⃣、5⃣は自分で状況を書きます。

確認事項：1⃣ 会社に記入してもらった書類から、給与期間と金額を転記します。他の項目は、当てはまれば記載していきます。

もう一枚は入金先の口座番号などです。

前述しましたが、退職後は保険証を返納するので、その前にコピーなどで保管して忘れないようにしておきましょう。

申請書を送付する

資料が集まったら、コピーしておきましょう。不支給になった場合、不服申立て（審査請求）することや、誰かに相談する際に役に立ちます。

そして、本人確認書類などの必要物を同封し、保険証に記載された協会けんぽの支部へ送付します。

申請から支給決定・入金までのスケジュール

知人は申請書を送付し、１２日後に入金されました。その数日後、支給決定通知書のハガキが届きました。入金があれば、支給決定されたとみなして大丈夫です。

今回のケースをまとめると

• 通院日　　：９月２６日（公休）
• 待機期間　：９月２６・２７・２８日（公休・公休・欠勤）
• 出勤日　　：９月２９日（出勤）
• 退職日　　：９月３０日（欠勤）
• 再通院　　：10月１５日（医師の労務不能と認めた期間：９月２６日～１０月１５日）
• 申請書提出：10月１８日

支給決定通知書の内容

• 請求期間　：９月２６日（３日間待機初日）～ １０月１５日（医師の労務不能と認めた期間）
• 不支給期間：９月２６～２９日（３日間待機＋１日出勤）
• 支給期間：９月３０日（退職日　欠勤）～１０月１５日
• 承認日　：１０月２５日
• 振込日　：１０月３０日

今後は、定期的に通院・申請書を送付することで、医師が労務不能と認めた期間に対する手当が入金されます。事業主記入欄は退職済みであれば (労務不能と認めた期間に給料がなければ)、もう必要ありません。

傷病手当金を申請する際の注意点

退職を会社に伝える前に

1. 傷病手当金が受給できなかった場合の生活も考えること
2. 退職後も傷病手当金がもらえるのは保険加入期間が１年以上
3. 在職中に最低４日間(連続３日＋退職日１日)の休みが必要
4. 上記４日間の初日やそれより前に診察が必要
5. 退職日は絶対に休む、職場への挨拶・整理整頓は事前に行う
6. 医師と事前に相談しておく(転院なども含めて)

退職後に気を付けること

1. 傷病手当金の申請期限は２年間、出来れば早めに
2. 退職後に働くと、その後の傷病手当は支給停止・終了
3. 医師の労務不能と認めた期間に空白がないこと(特に転院時)
4. ハローワークで失業給付の延長を申請(退職後に通院した領収書が必要)
5. 治るまで定期的に通院し、傷病手当金申請書を協会けんぽに送付
6. 退職後の協会けんぽの健康保険（任意継続）申請は20日以内

この記事を見ても、やっぱり難しいよ…という方

相談先

分からないことは協会けんぽに電話してみましょう。丁寧に教えてくれます。

また、通院先の相談員、医療・福祉関係のお仕事をされている方に聞くのも良いですし、SNSを活用しても良いかと思います。

手続き代行の社会保険労務士に依頼することも可能です。その分、報酬を支払う必要もあります。

傷病手当が申請できる状態ではない人は

まずは休職を検討してみましょう。

職場に限界で休職もしたくない、退職を希望する人は「診察、そのあと３日間連続休み、退職日を休む」をしておきましょう。傷病手当金の申請期間は２年あるので、落ち着いてから書類をまとめることも可能です。但し、医師が労務不能と認めてくれることが条件なので、早めの対応が望ましいです。

まとめ ：「協会けんぽ・退職直前の傷病手当申請」スケジュール

おわりに　～受給できた知人の感想～

仕事をしながら通院していたら、ある日主治医から「その仕事辞められないの？」といわれた。

確かに今の状態で通院しても病気が治りそうにもないし…。

その病気とは別に、精神的な過呼吸発作がでて倒れてしまうこともあった。

限界がきて休職したこともあった。

でも仕事を辞めたとしてその先どうしよう…、失業保険も3ヶ月しか給付されないし…。

そんな感じで復職したけど、やっぱり辛い。この先、仕事を続けていたらどうなるんだろう。

そんなとき、知人から傷病手当について教えてもらった。

調べてみると、なんだか手続きが面倒くさそうだな…、そもそも私そんな大層な病気なのかなぁ…。

だから、申請しても通らないと最初は思っていた。

会社にもそういう制度に詳しい人がいなかったし、ネットで調べても難しくて良く分からない…。

でも、知人の助言だったり、周りの人(主治医や協会けんぽの人)に相談してみたら丁寧に教えてくれて。

会社との調整は大変で、それなりに時間や手間暇はかかったけど、申請したら無事受給出来るようになったので、やって良かったと思う。

その後は持病の方も仕事を辞めたからか、これまで効かなかった薬が効いて、治療に専念できるようになった。

精神的にも安定している。

今は通院しながら、資格の勉強だったり、やりたかったことにもチャレンジできるようになった。

今回の自分の事例が、迷ってる人や困ってる人の参考になればとても嬉しいです。